Ébola: Un paradigma / Ebola: A paradigm

 Esta entrada está disponible en español.

 This post is available in english (at the end of spanish post)

El Ébola ha propiciado una gran alarma social mundial y la única manera de combatirlo es adoptando estrictamente todas las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Pero a pesar del grave problema, hay una gran noticia y es que “no se contagia ni por el aire ni por el agua”. Ésta es precisamente la enorme diferencia con la epidemia de la Gripe A del 2009 o con la epidemia del S.A.R. (virus asiático) y por supuesto estamos lejísimos de la epidemia de viruela en el XVI o la peste negra en el XIV.

El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Sudán y el Congo, y tiene una tasa de letalidad que puede llegar al 90%. En África Occidental hay más de 8.000 infectados y 4.000 muertos, siendo Liberia, Sierra Leona y Guinea los países más afectados, donde el número de infectados se multiplica por dos cada 20 – 40 días, es decir, la progresión geométrica es imparable y si no se detiene la plaga, en África, en el 2015, habrá 1.5 millones de infectados.

Hay 5 cepas (variedades) del virus de las cuales 3 son muy virulentas. El Ébola (con forma de gusano) altera un tipo de células llamadas “endoteliales” que recubren la superficie interior de los vasos sanguíneos, el endotelio vascular. También altera las plaquetas influyendo en la coagulación, y los pacientes sucumben a un shock hemorrágico que deriva en una pérdida muy grave de sangre. Se considera que los huéspedes naturales del virus son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae.

Así se contagia

El índice de contagio es muy bajo: mientras en la Gripe Aviar era de 3 y 6 en el del Ébola es de 1,4 y 1,9, pero se ha convertido en una “infección social” y como decía Séneca, “el que teme es un esclavo”.

Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones.

El virus se propaga mediante la transmisión de persona (viva o muerta) a persona, por contacto directo con los órganos y fluidos corporales, tales como la sangre, saliva, orina, heces, vómitos, sudor, secreciones y otros líquidos corporales de personas infectadas. También a través de las membranas mucosas o soluciones de continuidad de la piel.

También se contagia por la exposición a objetos que hayan sido contaminados con secreciones infectadas, como ropa de vestir, camas sucias, o agujas usadas.

La infección del personal sanitario al tratar a pacientes con Ébola puede ser frecuente cuando ha habido un contacto estrecho y no se han adoptado estrictamente las precauciones y protocolos de bioseguridad para el control de la infección.

Además se puede contraer la enfermedad a través del contacto directo con sangre u otros fluidos corporales de animales salvajes infectados como  macacos, antílopes selváticos y murciélagos, vivos o muertos, y por el consumo de su carne mal cocinada, algo que ocurre en países con hambruna y extrema pobreza.

No se trasmite ni por el aire ni por el agua.

Signos y síntomas

Es una enfermedad vírica aguda grave que se suele caracterizar por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas.

Periodo de incubación

El periodo de incubación (intervalo desde la infección hasta la aparición de los síntomas) oscila entre 2 y 21 días. Pero los síntomas aparecen entre los cinco y diez primeros días tras el contagio. En este periodo si no hay síntomas, no hay posibilidad de contagio.

Diagnóstico

Las infecciones por el virus del Ébola solo pueden diagnosticarse definitivamente mediante distintas pruebas de laboratorio, entre otras:

• Prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA);
• Pruebas de detección de antígenos;
• Prueba de seroneutralización;
• Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR);
• Aislamiento del virus mediante cultivo celular.

Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima seguridad.

Prevención y tratamiento

Ya hay dos vacunas en fase de experimentación avanzada y pronto serán aprobadas. Pero a falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna humana, la concienciación sobre los factores de riesgo de esta infección y sobre las medidas de protección que las personas pueden tomar es la única forma de reducir el número de infecciones y muertes humanas. La higiene personal alcanza su máximo valor.

Suero hiperinmune de pacientes donantes y antivirales (Favipiravir) que disminuyen la carga viral,  Vitamina K (como antídoto para las hemorragias), antibioterapia (para las infecciones concomitantes que se suelen presentar), y Paracetamol (para la fiebre) que es el abordaje terapéutico habitual del paciente infectado.

A su vez, se están probando varios sueros experimentales: ZMapp y TKM-Ebola o Brincidofovir, cuyo principio activo es a base de anticuerpos monoclonales, que se están aplicando actualmente en los casos de enfermos de Ébola tratados fuera de África y bajo aislamiento en hospitales de EE.UU y Europa. Este tratamiento en fase de ensayo aporta ventajas pero también efectos adversos que habrá que ir evaluando.

Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitan rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos.

Sin lugar a dudas, en todas las infecciones virales, el aspecto clave es la inmunoterapia, que al igual que en las patologías oncológicas, es la estrategia terapéutica con más futuro.

Lo que sí que es obvio es que el principal activo del Carlos III son sus profesionales sanitarios, entre los cuales se encuentran médicos especialistas reconocidos mundialmente y que saben manejar clínicamente este tipo de pacientes.

Repatriación

Lo mejor es ayudar a salir del caos a los sistemas sanitarios de los países no desarrollados, crear servicios asistenciales y tratar a este tipo de pacientes “in situ”. De hecho, las ONGs como Médicos Sin Fronteras tienen unos índices de curación que oscilan del 10% al 70%. Por este motivo, me parece esencial que los Gobiernos apoyen con más recursos a este tipo de Organizaciones No Gubernamentales (Cruz Roja, MSF, Médicos del Mundo, Orden de Malta, etc.) que realizan una labor admirable y solidaria. Ahora bien, si el planteamiento es repatriar, existe el riesgo de expansión del Ébola y de otro tipo de plagas. En definitiva, mi visión personal es que la amenaza se resuelve cooperando para acabar con la epidemia “en el origen”.

Lo que es kafkiano es que África, un continente tan rico en petróleo, oro y diamantes, tenga a la mayoría de sus ciudadanos en extrema pobreza y sufriendo múltiples epidemias como Malaria, Sida, Lepra, Dengue, Chagas, etc, y de las cuales es preferible no dar datos sobre su prevalencia, contagios y mortalidad, porque como decía Gregorio Marañón “nadie más muerto que el olvidado”.

Por otra parte, los flujos migratorios han contribuido a la globalización de determinadas enfermedades, a lo que me atrevo a llamar “epidemias bacteriológicas”. El paradigma es la tuberculosis que vuelve a emerger en los países desarrollados.

Precisamente el gran desafío de este siglo es combatir los microorganismos patógenos (virus, bacterias, parásitos y hongos) que viven en su micro mundo y que los estudia la microbiología, y en este sentido recordamos que como decía Aristóteles "el miedo es un sufrimiento que produce la espera de un mal".

Recomendaciones de la ONU y OMS

La estructura de coordinación de respuesta tiene que estar absolutamente organizada, y con una responsabilidad compartida. Para ello el Secretario General de la ONU, Ban Ki-moon, ha puesto en marcha una “coalición para dar una respuesta global”.

Se recomienda aplicar las precauciones generales cuando se atienda y trate a cualquier paciente, independientemente de que sea un caso de presunta infección o confirmada. Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones e incluyen la higiene de las manos, el uso de equipo de protección individual para evitar el contacto directo con sangre y líquidos corporales, la prevención de los pinchazos de aguja y las lesiones con otros instrumentos cortopunzantes, y un conjunto de medidas de control ambiental. Bruce Aylward, Director General adjunto de la OMS, lidera admirablemente el esfuerzo global masivo para erradicar el virus y se ha encargado de implementar el Plan de Trabajo de la OMS que da respuesta al Ébola y que fue publicado el 28 de agosto. En este sentido, debemos ser disciplinados y cumplir con rigor los criterios y recomendaciones de la OMS, y aplicar correctamente los protocolos de seguridad para el control de la infección. 

En definitiva, el riesgo de la epidemia es muy bajo si se monitoriza adecuadamente y se les da a los profesionales el máximo apoyo, respeto y formación adecuada, ya que como decía Alejando Dumas “los peligros desconocidos son los que inspiran más temor”.

Ahora que todos los ciudadanos del mundo vivimos con máxima preocupación es cuando debemos ser prudentes, aplicar nuestro sentido común y cumplir con las recomendaciones de las Autoridades Sanitarias. Como decía Tito Livio, “el miedo siempre está dispuesto a ver las cosas peor de lo que son”. Pero la clave la tenía Gandhi que decía “cuando todos te abandonan, Dios se queda contigo”.

Dr. Manuel de la Peña MD, PhD

EBOLA: A PARADIGM

Ebola has led to a worldwide social alarm and the only way to fight against it is by adopting all the recommendations of the World Health Organization. Despite a serious problem, there is great news "It is not spread by air or water." And this is precisely the big difference with the influenza epidemic in 2009 or SARS epidemic (Asian virus). Of course we are nowhere near smallpox epidemic in XVI or the Black Plague in XIV. 

The virus was first detected in 1976 in two simultaneous outbreaks in Sudan and Congo, it has a mortality rate up to 90%. In West Africa there are over 8,000 infected cases and 4,000 dead. Liberia, Sierra Leone and Guinea are the most affected countries, where the number of infected doubles every 20-40 days. That means the geometric progression is unstoppable and if the plague is not stopped, in Africa, in 2015, there will be 1.5 million infected cases. 

There are 5 virus strains (varieties) which 3 are highly virulent. Ebola (worm-shaped) alters a type of cell called "endothelial" lining the inner surface of blood vessels, vascular endothelium. Also, it alters platelets causing blood clotting, and patients are succumbing to hemorrhagic shock which results in a very severe loss of blood. It is considered that the natural hosts of the virus are fruit bats of the Pteropodidae family.

Transmission 

The infection rate is very low: while Avian Flu was 3 and 6 in Ebola is 1.4 and 1.9, but it has become a "social infection” as Seneca said" who fears is a slave. " 

Patients are contagious as long as the virus is present in blood and secretions. 

The virus is passed from person to person (living or dead) by direct contact with the organs and body fluids, such as blood, saliva, urine, faeces, vomit, sweat, secretions and other infected fluids. Also, mucous membranes or skin´s continuity solutions. 

Likewise, it can be spread by objects presentation that have been contaminated with infected secretions such as clothing or soiled bedding or used needles. 

The infection of health care professionals to treat patients with Ebola can be frequent when there has been close contact and there has not been strict precautions and bio-security protocols for infection control. 

You can also get the disease through direct contact with blood or other body fluids of infected wild animals such as monkeys, macaques, antelopes and jungle bats, dead or alive, or consumption of its undercooked meat, something that happens in countries with famine and extreme poverty. 

It is not transmitted by air or water. 

Signs and symptoms 

It is a severe acute viral disease that is often characterized by a sudden onset of fever, intense weakness, muscle pain, headache and sore throat, followed by vomits, diarrhoea, rashes, renal and hepatic dysfunction, and in some cases internal and external bleeding. Laboratory results show reduction in the number of leukocytes and platelets and elevated liver enzymes.

Incubation Period 

The incubation period (interval from infection to the onset of symptoms) ranges from 2 to 21 days. Symptoms appear within the fifth and tenth day after infection. If there are no symptoms in this period there is no risk of getting the disease. 

Diagnosis 

Infections with Ebola virus can only be accurately diagnosed by several laboratory tests: 

• enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); 

• antigen detection tests; 

• serum neutralization test; 

• RT-PCR = reverse transcriptase/polymerase chain reaction; 

• isolation of the virus by cell culture. 

Samples of patients pose a huge biohazard, and tests must be performed under conditions of maximum security. 

Prevention and treatment

There are two vaccines in advanced stage testing that will be soon approved. But in the absence of an effective treatment and a human vaccine, awareness of the risk factors for this infection and the protective measures that people can take is the only way to reduce the number of human infections and deaths. Personal hygiene reaches its maximum value.

Hyperimmune serum from donor patients and antiviral (favipiravir) lowers the viral load, K Vitamin (as an antidote for bleeding), antibiotics (for concurrent infections often presented), and paracetamol (for fever) is the usual therapeutic approach of the infected patient.

At the same time, it has been tested several experimental serums: TKM-Ebola, ZMapp or Brincidofovir, based on the active ingredient of monoclonal antibodies, which are currently applied in Ebola patients treated outside Africa and under insulation in US hospitals and Europe. This experimental treatment has advantages but also adverse effects, which will have to be evaluated.

Severe cases require intensive care. The patients are frequently dehydrated and require intravenous rehydration or oral solutions containing electrolytes.

Undoubtedly in viral infections the key factor is immunotherapy, the most promising therapeutic strategy as in oncological diseases.

It is well known that the main asset of Carlos III Hospital is its healthcare professionals, including specialist physicians recognized worldwide. They know how to manage clinically these types of patients.

Repatriation

The best help is to improve health systems from developing countries rising from the chaos, setting up care services and treating patients "in situ". In fact, NGOs such as Médecins sans Frontières have cure rates ranging from 10% to 70%. Therefore, it seems essential that governments support more with more resources to this type of NGOs (Red Cross, Médecins sans Frontières, Doctors of the World, Order of Malta...). They perform an admirably and solidarity work. Well, if the approach is to repatriate, it exists the risk of spreading Ebola and other plagues. In short, my personal view is that threat is resolved only with cooperation in order to end the epidemic from “the origin".

The situation is Kafkaesque. Africa is a continent rich in oil, gold and diamonds. However, it has most of its citizens in extreme poverty and are suffering multiple epidemics such as Malaria, AIDS, Leprosy, Dengue, Chagas..., which is preferable not to give data on its prevalence, infections and mortality, because as said by Gregorio Marañón "nobody more dead than the forgotten".

Conversely, migration flows have contributed to the globalization of certain diseases, I dare to call them "bacteriological epidemics" and the paradigm is that tuberculosis has re-emerged in developed countries.

And the great challenge for this century are pathogenic micro-organisms (viruses, bacteria, parasites and fungi) living in the micro-world, microbiological science studies, and remember that "fear is a suffering that causes the starting condition to a bad situation”, said Aristotle. 

UN and WHO recommendations 

The response must be absolutely organized and coordinated, and with a share responsibility. Thus, the UN Secretary-General, Ban Ki-moon has launched "a coalition to provide a global response". 

It is recommended to apply general precautions when any patient is treated, independently whether it is a suspected or confirmed case. These precautions are the basic level control for infections. This includes hand hygiene, the use of personal protective equipment to avoid direct contact with blood and body fluids, prevention of needlestick injuries and other sharp instruments, and a set of environmental control measures. Bruce Aylward, WHO Assistant Director-General leads the massive global effort to eradicate the virus and he has been responsible for implementing the WHO Work Plan Ebola response which was published on August 28. 

In this sense, we must be disciplined, we should meet WHO criteria and recommendations and properly implementing security protocols for infection control. Accordingly, if it is properly monitored and health care professionals are receiving the right support, respect and training the risk of the epidemic is very low. As Alejandro Dumas said: “Unknown risks give rise to fear”. 

Now that all world's citizens live with utmost concern is when we should be cautious, applying common sense and complying with the recommendations of the Health Authorities. As Livy said, "Fear is always willing to see things worse than they are."

But Gandhi had the key. He said "when everyone abandons you, God is with you." 

Dr. Manuel de la Peña MD, PhD